Voor medisch professionals Voor medisch professionals

Speciale aandacht voor de symptomen van ondergewicht en/of purgeren en het uitsluiten van andere ziektebeelden zoals chronische darmziekten, schildklierproblemen e.a. De meest gemelde lichamelijke klachten bij eetstoornissen zijn:

• Vermoeidheid
• Duizeligheid (orthostase)

Lees meer over lichamelijke klachten in de Zorgstandaard eetstoornissen en bekijk de tabel met alle informatie.

Richtlijnen polikliniek

Er is geen standaard recente richtlijn voor de follow-up van volwassenen/adolescenten met anorexia nervosa. Afhankelijk van de ernst van het ondergewicht, de duur van de ziekte, de therapietrouw, snelheid van herstel, het al dan niet purgeren, de leeftijd waarop het ondergewicht en de eetstoornis begon, de groei en ontwikkeling van de patiënt zal er per individu gekeken moeten worden hoe intensief de follow-up zorg moet worden. Let bij de follow up met name op de lange termijn complicaties waaronder amenorroe, botdichtheid, dentitie en groei.

Acute fase (ip 1ste 2 wk van hervoeden) met hoog risico voor hervoedingssyndroom zonder opname-indicatie:

• Streven 2 a 3 x/wk policontrole inclusief lab/ECG controle.
• Daarna afbouwen op geleide kliniek.
• In principe “ziekenhuis thuis” beleid, maximaal 2 weken.

Acute fase (ip 1ste 2 wk van hervoeden) met laag risico voor hervoedingsyndroom:

• Ip 1 x/wk controle, lab/ECG op indicatie.
• Daarna afbouwen op geleide kliniek.

Herstelfase:

• Bij ondergewicht: 1 x/3 mnd revisie groei en maturatie tot volledig herstel groei/maturatie, inclusief menstruatie.
• Bij gezond gewicht, goede groei en maturatie en regelmatige menstruatie: 1 x/jr revisie tot leeftijd van 18 jr.
• Bij gezond gewicht, uitblijven goede groei/maturatie of menstruatie: 1x /6 mnd revisie.

Nb: Bij excessief purgeren/risicovol gedrag: afhankelijk van mate van purgeren vervolg elektrolyten e.a., wisselend van meerdere malen per week tot 1 x per maand tot niet. Nb: Bij acute voedsel- of vochtweigering: Indicatie voor beoordeling < 3 dg.

Doel van Ziekenhuis Thuis:

• Uit de lichamelijke gevarenzone komen en blijven.
• Voorkomen van een ziekenhuisopname.

Uitvoering:

• Het hele voedingsadvies opvolgen.
• Indien mogelijk partner/verzorger zorg voor het eten over (brood smeren, opscheppen, inschenken etc.).
• In of om het bed blijven of op de bank in de kamer.
• Na iedere maaltijd 1 uur rusten in een warme omgeving, onder dekbed.

Lees hier meer over Ziekenhuis Thuis.

Doel van somatische opname:

• Het bewaken van vitale functies.
• Het behandelen van complicaties van acute ondervoeding of purgeergedrag.
• Klinische hervoeding.

Algemeen:

• Streef naar een zo kort mogelijke opname waarbij de acute somatische complicaties worden afgewend. Dit kan over het algemeen binnen 14 dagen worden bereikt.
• Het bepalen van een bepaald gewicht valt niet onder de behandeldoelen, wel bijvoorbeeld het veilig doorlopen van de hervoedingsfase.
• Stem duidelijk af wie welke verantwoordelijkheden heeft tijdens de opname.
• Zorg dat het vervolgtraject geregeld/duidelijk wordt tijdens de opname.
• Betrek en informeer ouders en broers/zussen tijdens de opname. Lees hier meer over op de pagina 'iemand steunen'.
• Lees hierboven meer over refeeding.

Indicaties voor monitorbewaking:

• Hartritmestoornissen waaronder sinusbradycardie < 40/min.
• Geleidings- en repolarisatiestoornissen waaronder QTc-tijd verlenging en junctional escape ritme.
• Ernstige ondervoeding (<60 % van uitgangsgewicht).
• Ernstige elektrolytstoornissen.

Het risico voor het optreden van het refeedingsyndroom is het grootst in de eerste 2 weken na de start van het hervoeden met een piek in de eerste 72 uur. Een verlaagd pre-albumine is een voorspellende waarde voor de kans op het ontstaan van refeeding-syndroom.

Lees meer over tekenen van het refeedingssyndroom in de Zorgstandaard Eetstoornissen bij hoofdstuk 7.2.7. ‘Biologische behandeling’. Of bekijk het artikel ‘Refeeding syndrome: Treatment considerations based on collective analysis of literature case reports’ en het figuur wat erbij staat.

Om het refeedingsyndroom te voorkomen wordt geadviseerd met een calorische intake van rond de 1500 kcal/dg te starten verdeeld over 6 voedingsmomenten. Hierna wordt een individueel voedingsadvies opgesteld, gebaseerd op een berekening van de energiebehoefte en het gewichtsverloop. Klinisch hervoeden (lees hier meer over in de Zorgstandaard Eetstoornissen) wordt geadviseerd bij patiënten met ernstige complicaties tgv het energietekort. Recente studies laten zien dat het veilig is om sneller dan vroeger gebruikelijk was te hervoeden, omdat dit de periode van ondervoeding verkort. Patiënten kunnen daardoor sneller uit het ziekenhuis ontslagen worden.

Lees meer over de elementen van de voeding in de Zorgstandaard Eetstoornissen bij hoofdstuk 7.2.7. ‘Biologische behandeling’.

Gezond gewicht: Bij mensen met een eetstoornis is er sprake van een irrationele grote focus op gewicht, cijfers en calorieën. Zeker in het begin van de behandeling moet de zorgprofessional zoeken naar de juiste balans in het communiceren over gezond gewicht en herstel. Het heeft de voorkeur te spreken over het toewerken naar gezondheid i.p.v. aankomen, over energie i.p.v. kcal. Leg uit dat gezondheid niet bestaat uit een tweetal cijfers, maar dat gezondheid een veel breder begrip is: een goed functionerend lichaam en geest waarbij iemand in de maatschappij staat, functioneert en gelukkig is. Lees meer over gezond gewicht in de Zorgstandaard.

Suppleties tijdens de hervoeding Bij een snel dalend of te laag uitgangsfosfaat wordt fosfaatsuppletie gesuppleerd,fosfaat (1 mmol/kg in 3 dd, oraal). Overwogen kan worden om thiamine (vitamine B1) te suppleren. Er is geen consensus over de optimale dosering, toedieningswijze en toedieningsduur. Geef altijd thiamine vooraf bij patiënten met een eetstoornis die iv glucose krijgen, hierbij bestaat een groot risico op Wernicke Korsokoff. Bij patiënten die een grote kans op het refeedingsyndroom lopen, kan het 30 minuten voor het hervoeden gesuppleerd worden (iv). Advies is het een maand oraal door te geven.

Probeer altijd naar zelf eten te streven, de stap na sondevoeding kan nutridrink zijn. De interventie is op maat. Therapietrouw kan worden bevorderd door goede relatie te onderhouden met patiënt en de motivatie te stimuleren.

Indicaties voor sondevoeding:

• extreme cachexie (gewicht < 60 % van uitgangsgewicht) met bradyfrenie en/of spierzwakte;
• ernstige elektrolytstoornis (bijvoorbeeld hypokaliemie < 2,5 of < 3,5 met ECG-afwijkingen) of recidiverende hypoglykemie;
• totale weigering te drinken/eten;
• kortdurend op verzoek van patiënt bij onvermogen zelf te eten/drinken en wanneer dit leidt tot een (dreigende) complicatie.

Bijkomende adviezen met betrekking tot sondevoeding:

• duidelijke afspraken maken met patiënt vooraf wanneer te starten en te stoppen met sondevoeding;
• zo kort mogelijk handhaven van de sonde;
• doel: intake garanderen ten einde de levensbedreigende situatie af te wenden.
• soms blijkt afbouwen van de sondevoeding ingewikkeld, het valt dan te overwegen om het zelf drinken te motiveren de calorische intake bij het krijgen van sondevoeding te verhogen t.o.v. wanneer iemand het zelf drinkt.

Lees meer in de Zorgstandaard Eetstoornissen onder hoofdstuk 7.1.1.

Bij het streven naar voorkómen van dwang is het in de behandeling van belang zoveel mogelijk aan te sluiten bij de doelen van de patiënt en ouders en te werken aan perspectief. Ook als iemand ernstig ziek is blijft het belangrijk met elkaar steeds te zoeken naar manieren om in contact te blijven en te zoeken naar alternatieven en behoud van autonomie.

Vanaf de start van de behandeling is het van belang om in te zetten op het voorkómen van dwang. Het signaleren dat het niet goed met iemand gaat en wat iemand zelf kan doen, zijn omgeving kan doen en wat de behandelaren kunnen doen, is één van de belangrijkste preventieve interventies. Hier kan eventueel een signalerings- en/of crisisplan bij worden ingezet om dwang te voorkomen.

Bij het streven naar voorkómen van dwang is het in de behandeling van belang zoveel mogelijk aan te sluiten bij de doelen van de patiënt en ouders en te werken aan perspectief. Ook als iemand ernstig ziek is blijft het belangrijk met elkaar steeds te zoeken naar manieren om in contact te blijven en te zoeken naar alternatieven en behoud van autonomie.

Vanaf de start van de behandeling is het van belang om in te zetten op het voorkómen van dwang. Het signaleren dat het niet goed met iemand gaat en wat iemand zelf kan doen, zijn omgeving kan doen en wat de behandelaren kunnen doen, is één van de belangrijkste preventieve interventies. Hier kan eventueel een signalerings- en/of crisisplan bij worden ingezet om dwang te voorkomen.

Meer informatie over dwangvoeding vind je in de Richtlijn Dwangvoeding.

Meer informatie over de wetgeving:

• Behandelingsovereenkomst (WGBO) | KNMG
• Wat zijn mijn rechten en plichten bij een medische behandeling? | Rechten van patiënt en privacy | Rijksoverheid.nl
• Wet verplichte ggz (Wvggz) | Informatiepunt dwang in de zorg
• Lees meer over wils(on)bekwaamheid op dwangindezorg.nl.

Vaak is er naast afwijkend eetgedrag ook sprake van afwijkend bewegingspatroon. Denk hierbij aan dwangmatig bewegen om energie kwijt te raken en motorische onrust. Dit verdient eveneens aandacht in het behandelplan. Weest alert op het oplopen van (mars)fracturen en blessures.

Zolang iemand in een katabole staat verkeerd verdient het de voorkeur de activiteiten te beperken om de energiebalans te herstellen.

• Douchen: geadviseerd wordt voorzichtig te zijn met douchen, mede vanwege de vasodilatatie tijdens douchen/bad en het beeld van orthostase.
• Let op te koud/te warm douchen i.v.m. verhoogd energieverbruik.
• M.b.t. uitbreiden van bewegen wordt het volgende geadviseerd. Er moet sprake zijn van:
  • Voldoende compensatie voor de beoogde inspanning.
  • Een stijgende lijn in het gewicht (of stabilisatie t.t.v. bereiken gezonde gewichtsmarge).
  • Er mag geen contra-indicatie zijn waardoor uitbreiden niet verantwoord is (bijvoorbeeld hypoglykemie, ernstige bradycardie e.a.).
  • Overweeg Olanzapine bij op de voorgrond bestaande bewegingsdrang.

Bij bewegingsdrang: spreek mensen vriendelijk aan op het gedrag, probeer afleiding te bieden. Het gedrag is vaak dwangmatig en komt voort vanuit een niet te stoppen urge. Wees duidelijk in de afspraken, ga niet in discussie. Lees hier meer over een visie op het omgaan met bewegingsdrang.